¿Deberíamos infectar deliberadamente a voluntarios sanos con Covid-19?

yoA fines de marzo, Josh Morrison estaba sentado en su departamento en Brooklyn, Nueva York, con un sentimiento miserable. El trabajo se había ralentizado en la organización sin fines de lucro que dirige, que aboga por los donantes de órganos vivos, y estaba preocupado por sus padres y si estaban siguiendo las pautas para mantenerse a salvo durante la pandemia de coronavirus. Había planeado visitarlos a principios de abril para su 40 aniversario en Florida, pero tuvo que cancelar. "Eso fue difícil, y eso fue realmente triste", dice. "Realmente quiero poder ver a mis padres lo antes posible y volver a una situación en la que puedas hacer eso".

Morrison, de 34 años, se sintió impotente. Quería poder hacer algo constructivo. Fue en este contexto que encontró un artículo en El diario de enfermedades infecciosas que presentó el caso de los estudios de desafío en humanos de candidatos a la vacuna Covid-19. Los estudios de desafío infectan a propósito a voluntarios sanos con un patógeno para estudiar una enfermedad o probar un tratamiento o vacuna. Este artículo sugiere que el uso de estudios de desafío en humanos podría acelerar el desarrollo de una vacuna Covid-19 por meses, potencialmente salvando miles de vidas. "La idea de acelerar todo eso y hacer que todo esto se haga es bastante atractivo", dice Morrison. "Y también, pensé que personalmente podría participar en uno de estos".

Después de contactar a algunos amigos, Morrison estableció 1 Day Sooner, un grupo que aboga en nombre de los voluntarios para los estudios de desafío humano Covid-19. Todavía no se llevan a cabo tales estudios, pero al momento de escribir esto, más de 24,000 personas de 102 países se han inscrito en el sitio web 1 Day Sooner para expresar su interés en participar en uno. A nivel mundial, ha habido más de cinco millones de casos reportados de Covid-19 y 300,000 muertes. ¿Deberíamos dejar que la gente se ofrezca voluntariamente a exponerse deliberadamente a un virus que sabemos que a veces puede ser fatal?

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VSLos estudios de resistencia se han utilizado en investigaciones sobre vacunas y tratamientos para enfermedades como la malaria, la fiebre tifoidea y la gripe. Pero la idea de exponer deliberadamente a las personas a una enfermedad especialmente, especialmente una que, como Covid-19, todavía no tenemos un tratamiento específico para ⁠, es éticamente cargada. "Va en contra de su inclinación natural a infectar intencionalmente a alguien con algo", dice Charlier Weller, jefe de vacunas de Wellcome Trust.

En mayo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró ​​una lista de criterios que deberían cumplirse para que los estudios de desafío humano Covid-19 fueran éticamente aceptables, el primero de los cuales es la justificación científica: ¿qué beneficio podría ofrecer un estudio de este tipo?

El argumento principal para un estudio de desafío humano para una vacuna Covid-19 es la velocidad. Normalmente, para probar una vacuna, los investigadores pasarían por tres fases de ensayos en humanos. Un ensayo de fase uno prueba la vacuna en un pequeño grupo de voluntarios sanos para asegurarse de que sea segura. Un ensayo de fase dos busca signos de que la vacuna es efectiva, por ejemplo, para ver si produce la respuesta inmune esperada. Finalmente, un ensayo de fase tres prueba si realmente impide que las personas contraigan la enfermedad en el mundo real.

La fase tres de prueba lleva más tiempo. Involucra a un grupo más grande de voluntarios, algunos reciben la vacuna y el otro recibe un placebo como control. Estos voluntarios continúan con sus vidas normales y los investigadores ven cuántas personas en cada grupo terminan infectadas naturalmente.

Pero dejar que la naturaleza siga su curso puede llevar mucho tiempo. "(Un ensayo de fase tres) a menudo puede llevar años, dependiendo de la incidencia de la enfermedad, y a menudo involucra a miles de personas", dice Weller. En un estudio de desafío, los voluntarios reciben la vacuna o el placebo y se infectan intencionalmente con el virus en un momento conocido en el tiempo, por lo que hay menos espera para ver los efectos y se necesitan muchos menos participantes. Los voluntarios permanecerían en una instalación especializada durante todo el ensayo, para evitar transmitir el virus a terceros y asegurarse de que tengan acceso a una buena atención médica.

Sin embargo, la mayoría de los investigadores no creen que un estudio de desafío humano pueda reemplazar directamente un ensayo de fase tres. Debido a que un estudio de desafío humano es más pequeño, es posible que no recopile suficientes datos sobre la seguridad y la eficacia de una vacuna para satisfacer a los reguladores. Es posible que el ensayo no imite exactamente la infección natural, y solo brindará información sobre la respuesta de voluntarios jóvenes y sanos, que pueden no ser representativos de la población en general. "Creo que deben ejecutarse junto con la fase tres, no es uno u otro", dice Weller.

Sin embargo, un estudio de desafío humano podría acelerar el proceso de prueba de la vacuna al proporcionar un indicador anterior de si una vacuna es efectiva o no. Esto podría informar las decisiones sobre qué ensayos avanzar o qué vacunas comenzar a fabricar a escala, eliminando a los candidatos no efectivos más rápidamente. Los estudios de desafío en humanos también podrían facilitar la evaluación de más candidatos a vacunas, actualmente hay más de 100 en desarrollo para Covid-19, de modo que los investigadores puedan elegir los más prometedores, lo que posiblemente resulte en una vacuna eventual que sea más efectiva.

Además de acelerar una vacuna, los estudios de desafío en humanos también podrían recopilar otros datos de investigación valiosos, por ejemplo, ayudar a dilucidar cómo se infectan las personas y cómo obtienen inmunidad al virus.

Y pueden ser particularmente útiles cuando una prueba regular de fase tres es difícil o imposible de realizar, por ejemplo, si no hay suficiente infección natural para obtener buenos resultados. Este puede ser el caso con Covid-19: como muchos lugares tienen actualmente medidas de cierre para evitar que las personas se expongan al virus, podría ser difícil ver qué tan bien funciona una vacuna, ya que tanto los grupos vacunados como los de control en un la fase tres de prueba simplemente no pudo entrar en contacto con el virus. Irónicamente, si a un país le está yendo bien en contener el coronavirus, puede resultarle más difícil probar una vacuna.

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Fo algo, la urgencia de la pandemia actual y el deseo de acelerar la búsqueda de una vacuna, significa que los estudios de desafío en humanos tienen mucho sentido. ¿Pero a qué precio? Sabemos que Covid-19 puede causar síntomas graves e incluso la muerte, y no tenemos un tratamiento efectivo (más allá de cierta evidencia para el medicamento antiviral remdesivir).

Los defensores de los ensayos de desafío en humanos de Covid-19 dicen que el riesgo para las personas jóvenes y sanas es mínimo, y se justifica en comparación con los beneficios potenciales de una vacuna más rápida. "Hay varias razones por las cuales, en este caso, debemos proceder con los ensayos de desafío en humanos", dice Nir Eyal, director del Centro de Bioética a Nivel de Población en la Universidad de Rutgers, Nueva Jersey y autor principal del artículo que inspiró a Morrison a comenzar 1 día antes.

Las personas más jóvenes tienen muchas menos probabilidades de morir a causa de Covid-19 que las personas mayores, aunque es difícil establecer un número exacto del riesgo; Algunos informes sugieren que la tasa de mortalidad de las personas menores de 30 años es de alrededor del 0,03 por ciento. Eyal compara esto con la donación de un riñón, y argumenta que el riesgo que representan los voluntarios en un estudio de desafío humano para Covid-19, por lo tanto, está por debajo del umbral de lo que se consideraría poco ético. "Claramente, esta investigación podría considerarse permisible, especialmente a la luz de su tremenda importancia para la salud pública", dice.

Pero otros no están de acuerdo. "Diría que los estándares existentes dirían que no se pueden hacer los estudios de desafío Covid-19", dice Charles Weijer, profesor de bioética y ética de la investigación en la Universidad de Western, Canadá y miembro de la OMS. grupo de trabajo para orientación sobre estudios de desafío humano en Covid-19.

En 2016, Weijer fue coautor de un artículo que afirmaba que los estudios de desafío en humanos en enfermedades infecciosas "deberían limitarse a infecciones autolimitadas o fácilmente tratables". (Una infección autolimitada es la que mejora por sí sola). Además del riesgo de muerte, los participantes de los estudios de desafío en humanos podrían correr el riesgo de experimentar otros efectos nocivos de Covid-19, con síntomas reportados que incluyen todo, desde dolores de cabeza y disnea a coágulos sanguíneos, daño pulmonar y renal. No sabemos por qué incluso algunas personas jóvenes y sanas tienen síntomas peores que otras y, dado que descubrimos el virus Sars-Cov-2 hace menos de seis meses, no sabemos mucho sobre los efectos a largo plazo.

También seguimos descubriendo nuevos síntomas: Weijer destaca los informes recientes de personas más jóvenes que sufren accidentes cerebrovasculares relacionados con Covid-19 y niños que presentan síntomas inflamatorios similares a la enfermedad de Kawasaki como razones para mantenerse cautelosos. "Mi profunda preocupación con los estudios de desafío Covid-19, incluso con protecciones establecidas, es que las personas morirán en estos estudios y sufrirán complicaciones incapacitantes", dice. "Eso me preocupa profundamente como un ético".

Para Morrison, las matemáticas siguen siendo simples. "Incluso en un mundo donde murió trágicamente al menos una persona en la prueba de desafío, todavía se está hablando de un beneficio para la sociedad que es quizás 1,000 veces mayor o más que el riesgo para los participantes", dice.

Pero Weijer no está convencido. "Creo que alguien comentó una vez que, en una pandemia, todos somos utilitarios", dice. Sin embargo, este enfoque no se ajusta a los deberes de los científicos de investigar a los participantes: "No podemos hacer nada para investigar a los participantes en nombre de la ciencia, sin importar cuán grande sea la cantidad de vidas salvadas. "Le preocupa que la presión de la pandemia pueda empujar a los científicos a aflojar los estándares éticos o tomar decisiones que de otro modo no podrían.

Y no es solo el riesgo para los participantes individuales. En sus criterios éticos, la OMS escribe que los estudios de desafío deben diseñarse y realizarse con especial cuidado para evitar dañar la confianza del público en la investigación científica (y en particular la investigación de vacunas) en un momento en que esto es más crítico.

Seema Shah, director asociado de ética de investigación en el Hospital de Niños de Lurie de Chicago y también miembro del grupo de trabajo de la OMS, dice que la urgencia de la pandemia debe tenerse en cuenta en la toma de decisiones, pero no en la medida en que sea breve. -El pensamiento a largo plazo se hace cargo. Tomar decisiones sobre estudios que podrían considerarse éticamente problemáticos podría socavar la confianza en la investigación más allá del coronavirus. "Cuando estamos viendo esto en alguna fecha futura, cuando la pandemia está detrás de nosotros, habrá consecuencias a más largo plazo que tendremos que enfrentar entonces", dice ella.

Parte del problema, dice, es que no existe una ecuación ética perfecta que pueda aplicarse a cada situación, ya que cada enfermedad y pandemia es diferente. "Deberíamos tener mejores marcos, pero nunca serán algoritmos o ecuaciones perfectos, porque cada vez que surge una nueva enfermedad tendrá estas características únicas", dice. En una pieza para Ciencias, Shah y sus colegas establecen su propio marco ético para un estudio de desafío humano Covid-19, aunque difieren sobre si dicho estudio estaría justificado actualmente.

En 2017, Shah presidió un panel que consideró la ética de un estudio de desafío humano propuesto para Zika en 2017 y concluyó que no sería ético en ese punto, a pesar de que Zika es menos peligroso que Covid-19. Ella dice, sin embargo, que una de las principales reservas del panel con el estudio del Zika era el riesgo potencial para terceros que no habían aceptado el estudio, como las futuras parejas sexuales de los participantes. Si los participantes del estudio Covid-19 se mantuvieran en una instalación controlada para el ensayo, la transmisión de terceros no sería una preocupación. "Pero no diría que ninguno de ellos es una decisión fácil", dice ella. "Creo que había una buena razón para considerar hacer un estudio de desafío del virus del Zika también en ese momento".

Al igual que otras investigaciones, los estudios de desafío tendrían que ser aprobados por los organismos institucionales, regionales o nacionales pertinentes; diferentes países tienen diferentes sistemas de revisión. Dada su naturaleza controvertida, el grupo de la OMS dice que debería haber una revisión independiente especializada de los ensayos de desafío propuestos a nivel nacional o internacional.

Weijer reconoce que puede haber algunos casos en los que un estudio de desafío para Covid-19 podría ser concebible. Un factor que puede ayudar a inclinar la escala ética es la cantidad de personas en riesgo de contraer el virus fuera del estudio; Si existe una alta probabilidad de que alguien obtenga Covid-19 de todos modos debido a un alto nivel de virus circulante, esto reduce el riesgo adicional que presenta participar.

Advierte, sin embargo, contra la selección de voluntarios que tienen un mayor riesgo de fondo debido a alguna forma de injusticia social. En el Reino Unido, las personas de origen BAME tienen una probabilidad desproporcionada de ser hospitalizadas o morir a causa de Covid-19, y las comunidades pobres y las que no tienen acceso a una buena atención médica también corren un mayor riesgo. Pero seleccionar a estos grupos para voluntarios sería explotador, ya que significaría aprovecharse de las personas que ya están en desventaja injusta.

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